1.1  一般资料

数据源于四川省成都市武侯区13家社区卫生服务中心的签约服务平台数据库，该数据库以患者身份证号为唯一识别码匹配社区卫生服务中心的医院信息系统及实验室检查系统，以获取患者相关信息。数据库中所有签约糖尿病基础服务包的患者均纳入研究，包括有偿签约（C类包）患者和基础签约（A类包）患者。从建库至2019年1月15日具有至少2次健康体检数据的糖尿病患者中，抽取最后一次体检数据中包括了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）检查结果的全部患者资料，提取信息包括患者基本信息、首次和末次健康体检数据、患者在该区内社区卫生服务中心的历史处方记录。以患者首次体检数据作为基线，末次体检数据作为终点，最终纳入研究对象5 265例；其中，末次体检数据中同时具有收缩压（SBP）/舒张压（DBP）、糖化血红蛋白（HbA1C）、LDL-C检查结果的患者共1 308例。

1.2  糖尿病患者综合达标的判定

单纯血糖控制对患者带来的获益有限，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》（以下简称指南）推荐对T2DM患者进行包括血压和血脂在内的全面心血管风险评估并分层，并建议对具有心血管危险因素的患者采取降血糖、降血压、调血脂（主要是降低LDL-C）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。根据指南推荐，本研究中从血脂、血糖和血压3个维度出发进行评估，结合样本数据，选择HbA1C、LDL-C、SBP/DBP作为主要结局指标，T2DM患者综合控制目标见表1，将HbA1C、LDL-C、SBP/DBP三项达标视为综合达标。所纳入的影响因素有患者的签约管理信息、社会人口学特征、药物使用信息及首次体检的结果。

1.3  统计学处理

清理平台数据库提取信息，采用SPSS 25.0统计学软件建立数据库。以成组t检验或χ2检验比较首次与末次体检结果。对签约糖尿病患者综合达标情况进行单因素分析，筛选出有统计学意义的因素，纳入Logistic回归中进行多因素分析，因变量均为是否综合达标。

2  结果

2.1  患者健康体检数据变化及综合达标情况

结果见表2和表3。

2.2  影响家庭医生服务效果的单因素分析

结果见表4。可见，合并高血压、冠心病、脑卒中的患者其综合达标率分别是未合并该疾病患者的0.726倍、0.551倍、0.464倍；所签约社区属于近城中心社区的患者，其综合达标率是远城中心社区的2.096倍；所签约社区属于先期试点社区的患者，其综合达标率是其他社区的2.106倍；门诊特殊病种（简称门特）患者的综合达标率是其他患者的1.402倍；首次签约的患者综合达标率是非首次签约患者的1.775倍；胰岛素单用的患者其综合达标率仅为采用其他药物治疗患者的0.651倍；胰岛素与口服降糖药联用的患者，其综合达标率仅为其他患者的0.578倍；使用1种降压药的患者其综合达标率仅为不使用降压药患者的0.568倍；患者SBP每上升1个单位，其综合达标率降低为原值的0.964倍；患者HbA1C值每增加1个单位，其综合达标率降低为原值的0.714倍；患者空腹血糖（FBG）值每增加1个单位，其综合达标率降低为原值的0.925倍；患者LDL-C值每增加1个单位，其综合达标率降为原值的0.486倍；患者TC值每增加1个单位，其综合达标率降低为原值的0.603倍。

2.3  影响家庭医生服务效果的多因素分析

将以上单因素分析中筛选出的15项有统计学意义的因素，包括高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、脑卒中、社区地理位置、试点社区、是否门特、首次签约、胰岛素与口服降糖药联用、降压药联用、SBP、HbA1C、FBG、LDL-C、TC，以及认为实践中可能与因变量有关纳入的因素“签约C类包”，共16项因素纳入Logistic回归多因素分析，因变量为患者是否综合达标，多因素分析结果见表5。结果显示，与患者实现综合达标有关的因素有试点社区、首次签约、HbA1C值、LDL-C值和签约C类包。签约社区属于先期试点社区患者的达标率是其他社区患者的11.803倍；首次签约的患者达标率是非首次签约患者的5.487倍；患者HbA1C值每增加1个单位，其达标率将降低为原值的0.673倍；患者的LDL-C值每增加1个单位，其达标率将降低为原值的0.403倍；签约C包患者的综合达标率是未签约C包患者的3.148倍。其中，患者签约社区是否属于先期试点社区是实现综合达标的最强影响因素。

3.1  签约糖尿病患者健康改善情况

与首次健康体检结果相比，签约家庭医生服务的糖尿病患者在末次健康体检中HbA1C和LDL-C有明显下降，SBP，DBP，FBG，TC无明显改变，综合达标率均有明显上升，超重或肥胖率下降，但患者吸烟率和饮酒率上升、体育锻炼率下降。

家庭医生签约服务模式对糖尿病患者的血糖、血脂、血压控制具有积极作用，可明显促进患者达到综合控制目标，这对于降低患者发生相关并发症的风险有十分重要的意义；但本研究结果显示，家庭医生签约服务对患者生活方式的干预仍不充分，需加强对患者的健康教育，鼓励患者适量运动、控烟、限酒。鉴于糖尿病是一种需要长期治疗的慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键因素，因此，糖尿病的病情控制并非传统意义上的治疗而是系统的管理。家庭医生在对患者开展降血糖、降血压、调血脂的药物治疗外，还应对患者提供生活方式方面的指导、建议和督促，以全面促进患者的综合管理，提升其健康水平。

3.2  签约服务效果影响因素分析

单因素分析：本研究结果显示，不合并高血压、冠心病和脑卒中、所签约社区属于近城中心社区或先期试点社区、门诊特殊病种、首次签约的患者，以及SBP，HbA1C，FBG，LDL-C，TC更低的患者，更易实现综合控制目标达标，而胰岛素与口服降糖药联用和使用1种降压药的患者，其综合达标情况较差。可见，高血压、冠心病和脑卒中是影响患者综合达标情况的重要合并症；患者生理指标的基础情况较好、在近城中心社区或先期试点社区接受服务也更易获得良好控制；特殊病种门诊也可促进糖尿病患者综合达标；用药方案也会对患者综合达标情况产生重要影响。因此，为提高糖尿病患者的综合达标率，家庭医生团队应加强对各项生理指标的监测并积极开展降血糖、降血压、调血脂的综合治疗，以全面促进患者的综合管理，提升其健康水平，并且根据患者的病情制订更加适宜的用药方案并提供用药指导，使患者得到更加科学的治疗。

多因素分析：本研究结果显示，签约社区属于先期试点社区、首次签约、HbA1C值更低、LDL-C值更低、签约C类包的患者更易实现综合达标，其中签约社区是否为先期试点社区是患者综合达标的最强影响因素。患者是否能实现综合达标，除与患者自身的基础病情及社会经济学状态有关外，也与所接受的服务密切相关。由于未获取患者所签约的具体团队信息，本研究中仅就患者签约的社区卫生服务中心进行了分析，发现先期试点的社区卫生服务中心所提供的家庭医生服务对患者的健康管理有重要影响，可能是因为试点社区经过更长时间的探索，机构管理人员与家庭医生团队对服务模式和团队运行更有经验，因此也建议不同社区卫生服务中心之间增强沟通和交流，其他机构可向先期试点机构学习先进经验，促进服务水平的提升；由于试点机构更早开展服务，其签约患者接受照护的时间更长，这是患者综合达标水平更高的原因之一；签约C类包对糖尿病患者综合达标水平有显著影响，可能是因为C类包为定制的个体化服务包，可向签约患者提供更有针对性的精细化医疗卫生服务，能尽可能地满足其健康需求，因此在临床实践中，签约C类包对于家庭医生有效地对糖尿病患者进行管理具有重要价值。

综上所述，家庭医生服务模式对糖尿病患者的血糖、血脂、血压控制有积极作用，可明显促进患者达到综合控制目标，但对患者生活方式的指导及生理指标的监测仍有待提高。签约社区、首次签约、HbA1C和LDL-C值的降低以及签约C类包均会显著促进患者的综合达标水平。因此，建议家庭医生签约服务提供者积极指导患者形成健康的生活方式，配合积极的各项生理指标管理，以改善患者预后、减少并发症发生、提高患者生命质量。同时建议家庭医生团队积极向先进试点学习经验，根据患者需求提供更精细化的医疗卫生服务，进一步提高对糖尿病患者的服务水平。